O terapii osób z zaburzeniami odżywiania z perspektywy TSR

Rozmawia: Adrian Kondraciuk i Anna Mackiewicz  

Adrian Kondraciuk: Może zacznijmy od tego, czym w ogóle są zaburzenia odżywiania?

Anna Mackiewicz: Według DSM – 5 (klasyfikacja zaburzeń psychicznych wg Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego) rozróżniamy trzy rodzaje zaburzeń odżywiania: anorexia nervosa, bulimia nervosa oraz kompulsywne/napadowe objadanie się. W klasyfikacji tej możemy znaleźć konkretne kryteria pomocne przy stawianiu diagnozy. I tak na przykład o kompulsywnym objadaniu się mówimy między innymi, gdy napady gwałtownego objadania się występują, co najmniej raz w tygodniu przez 3 miesiące, o anorexii, gdy wskaźnik masy ciała spada poniżej określonego poziomu, gdy klient_ka swoje poczucie własnej wartości uzależnia od wyglądu, o bulimii, gdy napadowemu jedzeniu towarzyszy prowokowanie wymiotów bądź przeczyszczanie. Są to oczywiście tylko niektóre kryteria, które muszą się pojawić, aby w ogóle można było mówić o zaburzeniach odżywiania. Z całą pewnością w jakiś sposób porządkują one wiedzę na temat tego, czego może doświadczać klient_ka. Z drugiej strony czasami zbyt mocno determinują dalsze działania czy interwencje. A te w przypadku niektórych nieco bardziej tradycyjnych modeli psychoterapii potrafią być dość standardowe, a czasami wręcz zaryzykowałabym stwierdzenie, że „siłowe”. Często jest tak, że koncentrując się na problemie, terapeuta w pierwszej kolejności rekomenduje skierowanie do szpitala. Oczywiście czasem jest to po prostu nieuniknione. Taką decyzję ostatecznie podejmuje psychiatra, jednak pracując w nurcie terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach wiem, że można pracować z klientem doświadczającym tego rodzaju trudności nieco inaczej.

A.K.: Czym różni się perspektywa TSR od bardziej tradycyjnego spojrzenia na ten obszar pracy terapeutycznej?

A.M.: Przede wszystkim w terapii w nurcie TSR to nie diagnoza w rozumieniu psychopatologicznym wyznacza kierunek pracy z człowiekiem. TSR patrzy na osobę, która zgłasza się po pomoc do terapeuty przez pryzmat jego potrzeb, zasobów, czy np. funkcji, jaką pełni „objaw”. Pracując w tym podejściu, nie pakuję wszystkiego do szuflady pt. „choroba” czy „zaburzenie”. Za to z dużym szacunkiem postrzegam drugiego człowieka i rzeczywistość, w której żyje. Często przychodzą do mnie osoby z całym katalogiem różnych diagnoz. Poza anorexią czy bulimią mają postawioną również diagnozę depresji, zaburzeń lękowych, fobii społecznej, a czasem nawet zaburzeń osobowości. Nietrudno się domyślić, że mając tyle etykiet na „swoim koncie”, musi być bardzo ciężko cokolwiek zmienić w swoim życiu. Słyszę od osób, z którymi pracuję, że czują się przytłoczone ciągłym nazywaniem i wyszukiwaniem anomalii w ich życiu. Już samo to powoduje w nich poczucie niemocy i beznadziei. Co zdecydowanie nie sprzyja powodzeniu terapii.

W terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach nie koncentrujemy się na problemie, a na budowaniu rzeczywistości, w której problem nie występuje. Pracując z Klientem, poznaję cały jego świat. Nie tylko ten aspekt związany z jedzeniem. Rozmawiam jego językiem, a nie językiem zapożyczonym z podręczników psychiatrii. Traktuje człowieka, który do mnie przychodzi, jako eksperta od swojego życia, który tak naprawdę doskonale wie, czego potrzebuje tyle, że czasami trzeba mu o tym przypomnieć.

A.K.: W jaki sposób Ty pracujesz z klientami w tym obszarze?

A.M.: Przede wszystkim chcę poznać świat klienta i nawiązać z nim relację. Wspólnie ustalamy cel, jaki klient chce osiągnąć, a następnie pracujemy nad tym, opierając się na jego mocnych stronach i całym bogactwie filozofii oraz technik podejścia skoncentrowanego na rozwiązaniach.

Ostatnio pracowałam z klientką, która od lat była na przeróżnych dietach skutkiem, czego totalnie rozregulowała swój organizm. Po każdej diecie z coraz większą siłą odczuwała skutki efektu jo-jo i tym samym jej waga dawno przekroczyła pożądaną dla niej liczbę. Do tego poprzez ciągłe restrykcje na przemian z objadaniem się klientka całkowicie straciła kontakt ze swoim głodem, uczuciem sytości. Kładło się to cieniem na jej kontakt ze swoimi potrzebami w ogóle. Nie pracowałyśmy nad wyzdrowieniem z kompulsywnego objadania się, tylko nad wizją preferowanej przyszłości, która dotyczyła „szczęśliwego jedzenia”. Moja klientka sama wymyśliła ten termin. Prawda, że brzmi lepiej? W pracy w nurcie TSR z osobami zgłaszającymi trudności w jedzeniu skupiam się często na innych, ważnych aspektach ich życia, takich, w których klienci czują swoją sprawczość czy posiadają kompetencje radzenia sobie z przeciwnościami. Wydobywam ich zasoby, a następnie zastanawiamy się, jak klient może z nich skorzystać w zmianie, której potrzebuje. To oczywiście duże uproszczenie. Trudności związane z jedzeniem i problemy, jakie potrafią się wokół nich pojawiać, są bardzo szerokim zagadnieniem.

Co więcej, mogą być związane z różnego rodzaju niezaspokajanymi potrzebami na poziomie emocjonalnym, społecznym czy relacyjnym. W końcu mówi się, że „zajadamy emocje”.

Ile ludzi tyle rzeczywistości. Dlatego ważne jest dla mnie, aby pracując terapeutycznie być osadzoną w tej rzeczywistości moich klientów. Widzę, że to podejście przynosi efekty. Poza tym praca w nurcie TSR jest dla mnie bardzo przyjemna. W końcu rozmawiamy o możliwościach, kompetencjach, potrzebach, konkretnych kierunkach i działaniach.

A.K.: Co jeszcze jest ważne?

A.M.: Zauważyłam, że w przypadku terapii osób zgłaszających problemy wokół jedzenia ważny jest aspekt edukacyjny. Jak wiadomo, dieta i zdrowe odżywianie to obszar posiadający chyba najwięcej ekspertów. Dlatego często trafiają do mnie klientki (bo głównie są to kobiety) będące kopalnią wiedzy na temat „zasad” zdrowego jedzenia. I tu dzieją się dwie rzeczy. Po pierwsze rozbrajamy te „zasady”. Z częścią z nich, jako psychodietetyk potrafię podyskutować, odwołując się do nauki rodem z medycyny, a nie z facebooka. To jest moment na krytyczne spojrzenie na teorię (i niestety praktykę), którą wnoszą klientki i delikatne „odpuszczenie sobie”. Poszukanie tego, czego chcę, co wybieram, co jest dla mnie dobre i mi służy. Bez ryzyka, że jak będę jadła od czasu do czasu tort bezowy, to cały mój misterny plan zdrowego życia legnie w gruzach. Trochę czasu zajmuje nam rozmowa wokół sensowności jakichkolwiek diet i tego, co nam robią. Z drugiej strony – pracując z osobami o niskiej wadze, ważne jest szukanie korzyści, ale także kosztów, na jakie narażają się, nie jedząc. Często są to dziewczyny niezdające sobie sprawy z tego, dokąd taki kierunek może je doprowadzić. Ale jest to (i to nie zawsze) tylko początkowy etap pracy. Nie mniej jednak warto dysponować podstawową wiedzą medyczno-dietetyczną. Bądź współpracować z mądrym psychodietetykiem.

A.K.: Czy sama psychoterapia wystarczy?

A.M.: Czasami zdarza się, że klientka, która do mnie trafia, jest w takim stanie wyniszczenia, napięcia, że warto nawiązać współpracę z psychiatrą. Na pewno dobrze mieć kogoś takiego, aby skonsultować się i choćby czasowo farmakologicznie wspomóc proces terapii. Od osoby, która jest po prostu niedożywiona trudno wymagać pracy nad zmianą. Jej mózg nie daje rady funkcjonować na odpowiednim do tego poziomie. Często – zwłaszcza w przypadku osób bardzo młodych – okazuje się, że warto podjąć terapię rodzinną. Trudności z jedzeniem często mają swoje odbicie, w jakości relacji, jakie mamy z innymi. I zdarza się, że pracując nad relacją, problem jedzeniowy po prostu daje nam spokój.

W procesie terapii często okazuje się, że warto, aby klientki zadbały o – upraszczając – higienę swojego życia. Zawsze wspierający jest sen, odpoczynek, umiarkowany ruch, kontakt z przyrodą. Nie chcę jednak wrzucać wszystkich do jednego worka, choć z drugiej strony faktycznie wśród tej grupy klientów obserwuję taką potrzebę w dość intensywnym stopniu.

A.K.: Dlaczego ważna jest współpraca z psychiatrą i psychodietetykiem?

A.M.: Czasami im więcej wsparcia, tym lepiej. Psychiatra bywa konieczny, gdy zmiana nie następuje zbyt długo, a sytuacja może być groźna dla życia niedożywionej klientki. Wówczas farmakologia tworzy pewnego rodzaju „pomost” dla terapii. Warto pamiętać, że osoby komunikujące trudności z jedzeniem często potrafią latami doprowadzać swój organizm do stanu, w którym zagrożone jest ich przetrwanie. Żeby przerwać ten schemat, czasami konieczne jest wsparcie farmakologiczne.

Wiedza dietetyka przydaje się w sytuacjach, gdy klient szuka optymalnych sposobów odżywiania. Jest to często pomocne rodzinie, osobom, które wspierają dziewczyny będące non-stop na diecie, o wadze zagrażającej ich życiu. Od dietetyka dostaną informacje na temat wartości odżywczych czy przyswajalności posiłków, jakie być może warto próbować wprowadzać. Psychodietetyk czy dietetyk, – jeśli jest na to przestrzeń po stronie Klientki może – poza wskazówkami na temat składu posiłków, podzielić się wiedzą dotyczącą medycznych konsekwencji prowokowania wymiotów czy przeczyszczania. Często okazuje się, że – zwłaszcza młode dziewczyny naprawdę nie zdają sobie sprawy z tego, co robią.

Z drugiej strony – zazwyczaj kolejność jest odwrotna, tzn. trafiają do mnie osoby po wielu próbach odchudzania, po wielu dietach pudełkowych, ułożonych specjalnie dla nich, z ogromnym poczuciem porażki. Niby były pod opieką świetnego dietetyka, czasem nawet długo trzymały się wskazówek, jednak po pewnym czasie wracały do objadania się czy prowokowania wymiotów. I tak często latami toczą wojnę postu z karnawałem. Mnie to wcale nie dziwi. Tym „porażkom” nie są winne osoby odchudzające się, ale cały przemysł dietetyczny – wart zresztą fortunę. W takich sytuacjach zastanawiamy się wspólnie, czy aby naprawdę chodzi o dopasowanie idealnej diety. A że tak jak mówiłam już wcześniej, w trudnościach z jedzeniem zazwyczaj nie chodzi o jedzenie, to często dietetyk staje się zbędny.

A.K.: Czy leki zapisane przez psychiatrę powodują tycie? Wyobrażam sobie, że osoby walczące o idealną wagę mają takie obawy?

A.M.: To pytanie, które bardzo często słyszę. Przede wszystkim, chcę powiedzieć, że te leki bardzo często ratują życie i dlatego warto mieć możliwość konsultacji u sprawdzonego psychiatry. A odpowiadając na pytanie – leki same w sobie bardzo rzadko w bezpośredni sposób wpływają na przyrost wagi. One często znoszą napięcie, z jakim boryka się klientka i z tego choćby powodu zdarza się, że ta zaczyna mieć większy apetyt. A o to przecież chodzi. Warto, aby w tym okresie klientka miała wsparcie terapeuty. Leki mogą budować „pomost” do zmian. Chociaż w ulotkach wielu leków, jako skutek uboczny często występuje przyrost wagi, ja rzadko obserwuję taką zależność. Nie wiem, od czego to zależy, nie jestem psychiatrą. Dla mnie to dowód na to, że wszystko jest w głowie. Drugą bardzo ważną kwestią jest to, na ile w ogóle możemy mówić o tyciu u osób, które np. są niedożywione. W ich przypadku to raczej powrót do właściwej wagi, aniżeli szkodliwe przytycie.

Obserwuję też inne, nadal funkcjonujące przekonanie. Otóż często dziewczyny, które mają problemy z jedzeniem, bardzo mocno są przywiązane do tzw. zdrowego trybu życia. Przecież często ich przygoda z odchudzaniem zaczynała się od odstawiania „szkodliwych” produktów. No i teraz, po latach mają łykać jakąś chemię?  Klientki często zgłaszają obawę, że jeśli zaczną brać leki, to już nie będą mogły bez nich funkcjonować. I ja bardzo wyraźnie chcę powiedzieć, że to nie jest prawda. Nowoczesne leki nie uzależniają, najczęściej przez psychiatrów zapisywane są na jakiś czas. Warto, aby klientka w tym czasie podejmowała także terapię, która poprawi jej relację z jedzeniem. Wówczas – po pewnym czasie nie będzie musiała wspierać się farmakologicznie.

A.K.: Mówisz głównie o dziewczynach i kobietach, ale czy zaburzenia odżywiania mogą dotykać również chłopców/mężczyzn?

A.M.: Mogą dotykać wszystkich, choć akurat w tej dziedzinie, statystyki mocno pokazują przewagę żeńskiej części społeczeństwa. I nie ma w tym nic dziwnego – to od dziewczynek od najmłodszych lat oczekuje się (bardziej lub mniej wprost) ładnego, szczupłego ciała. Te oczekiwania artykułowane są często w niewinnych stwierdzeniach,np.: „jaka jesteś śliczna w tej sukience” „o widzę, że wyglądasz jak modelka”.

Dziewczynki chwalone są za wygląd, chłopcy za siłę. U chłopców i mężczyzn zazwyczaj problemem okazuje się nadmierna dbałość o muskulaturę. To przekłada się na zbyt intensywne, wyniszczające organizm ćwiczenia fizyczne oraz na obsesyjne kontrolowanie diety pod kątem składników odżywczych. To często odbiera radość z jedzenia, aktywności, czasem życia w ogóle. I wtedy warto zgłosić się do terapeuty – po to, aby w oparciu o wartości klienta spojrzeć na jego rzeczywistość nieco inaczej. Mężczyźni zgłaszają się też z trudnością związaną z napadowym objadaniem się – zwykle jako taktyką na poradzenie sobie ze zbyt wysokimi wymaganiami w pracy, w domu i towarzyszącymi temu trudnymi emocjami.

A.K.: Co powinien zrobić rodzic, który podejrzewa albo nawet ma pewność, że jego dziecko boryka się z zaburzeniami odżywiania? Od czego zacząć?

A.M.: Przede wszystkim najpierw podjąć próbę rozmowy na ten temat z dzieckiem. Jasno wyrazić swoje obawy i to, co zauważa. Ważne, aby nie oceniać dziecka. Zamiast rzucać oskarżenia i zastraszać „Przecież ty nic nie jesz, jak tak dalej pójdzie, to zachorujesz, nie będziesz mieć sił i w końcu umrzesz” lepiej powiedzieć „Widzę, że niewiele jesz, twoje ubrania już dawno z ciebie spadają. Co się dzieje?”

I oczywiście wysłuchać. Cierpliwie wysłuchać. Często dziewczęta zaczynają swoje odchudzanie lub powodują wymioty po to, aby przejąć, choć częściowo kontrolę nad swoim życiem. Jako rodzic dorastającego, pragnącego autonomii człowieka warto odpowiedzieć sobie na pytanie – na ile ja tę autonomię daję? Może warto zweryfikować podejście do 13 latki. To, co w takich sytuacjach zdecydowanie odradzam, to podejmowanie prób przejęcia kontroli nad jedzeniem dziecka. Zmuszanie, pilnowanie, rozliczanie ze zjedzonych posiłków przyniesie dokładnie odwrotny do zamierzonego skutek.

Kolejnym krokiem jest rozpoczęcie współpracy z terapeutą, bądź psychodietetykiem. Gdy nastolatek nie wyraża na to zgody – zdecydowanie warto samemu udać się na taką konsultację. Każda sytuacja jest inna i w odniesieniu do każdego dziecka i każdej rodziny należy szukać różnych sposobów pracy. To, czego nie wolno robić to udawać, że nie ma problemu. Obserwując znaczne ograniczenia w jedzeniu czy spadek wagi u dziecka nie szukajmy źródeł takiego zachowania w przejściowej modzie.  Nawet jeśli zaczęło się to od podążania za modą, to utrzymujący się trend może świadczyć o trudnych i niestety zdarza się, że zabójczych relacjach naszej pociechy z jedzeniem. Im wcześniej zaczniemy o tym konstruktywnie i otwarcie rozmawiać – tym lepiej.

Przydatne adresy stron:

1. https://www.counseling.org/docs/default-source/vistas/vistas_2012_article_88.pdf?sfvrsn=a8d06440_11